原创医脉通血液科12-18 04:04

摘要: 移植后恶性血液病复发是异基因造血干细胞移植失败的主要原因之一,国际骨髓移植登记组(CIBMTR)的最新资料显



医脉通导读
移植后恶性血液病复发是异基因造血干细胞移植失败的主要原因之一,国际骨髓移植登记组(CIBMTR)的最新资料显示,恶性血液病复发在同胞相合和非血缘移植后的死因中占48%和37%。


最近北京大学血液病研究所的资料显示,同胞相合和单倍型移植后的复发相关死亡率在总体人群中分别为17% 和16%,在死因中分别占42% 和32%。有效防治移植后复发是提高移植疗效的关键。供者淋巴细胞输注(DLI)技术的应用治疗移植后复发疗效肯定。近年来得到长足发展,新的改进措施进一步提高了DLI的疗效,同时减少了DLI的相关毒性。随着DLI技术的不断改进,逐步形成了危险度分层体系指导下的DLI防治移植后复发的分层策略。


DLI治疗移植后形态学复发

DLI为一种过继性细胞免疫疗法,将正常供者来源的外周血淋巴细胞输注到患者体内以诱导移植物抗肿瘤(GVT)效应,继而彻底清除患者体内残留的白血病细胞,用以治疗复发。1990年KOLB等首先报道DLI治疗移植后复发的慢性髓细胞白血病(CML),3例患者均达到完全细胞遗传学缓解,随后许多研究报道验证了DLI的良好疗效,尤其对CML疗效肯定。


1传统DLI的局限


虽然DLI治疗移植后复发取得了肯定的疗效,但DLI引起骨髓造血功能障碍并由此造成重症感染和输注相关移植物抗宿主病(GVHD)影响了DLI的疗效。①骨髓抑制:可能的机制是供者淋巴细胞对正常宿主造血细胞的破坏所致,发生率为18%~50%,2%~5%症状持久。②GVHD:既往报道DLI后GVHD发生率高达49%~91%,相关死亡可达20%。③感染:原因包括肿瘤引起正常造血受抑制,DLI前化疗,DLI引起骨髓抑制,GVHD及免疫抑制剂的应用等。


2DLI的改良


2.1  递增式输入


由于DLI相关GVHD与输注的T淋巴细胞数量有关,有学者采用长间隔逐渐增加剂量的淋巴细胞输注。Dazzl等比较20例间隔3个月逐渐增加剂量的DLI与28例单次DLI,二者在诱导缓解率上无差别,GVHD发生率分别为10%和44%(P=0.011)。


2.2  粒细胞集落刺激因子动员的外周血干细胞采集物输注(GPBSCI)


研究表明,粒细胞集落刺激因子(G-CSF)动员后的外周干细胞采集物较未经动员的淋巴细胞采集物富集了更多的CD34+、CD14+细胞,同时G-CSF动员后DC2比例的明显升高使CD4+细胞向TH2分化,PBSC含有更多的Ⅱ类细胞因子和其T细胞增殖能力的下降、共刺激分子的下调均提示PBSC较DLI更少地引起急性GVHD的发生。研究显示,9例同胞相合移植后GPBSCI(皆为血液学复发)与11例DLI(其中5例为血液学复发)相比,二者急性GVHD发生率分别为5/9和10/11(P>0.05),完全缓解(CR)率分别为7/9和3/5(P>0.05),无病生存率(DFS)分别为7/9和0/5(P<0.01)。GPBSCI保留GVT效应的同时未加重GVHD。


2.3  GPBSCI结合短程免疫抑制剂


北京大学血液病研究所将DLI进一步改良,即GPBSCI结合GVHD短程预防方案。对70例同胞相合移植患者行GPBSCI回顾分析,结果发现GVHD预防小于或大于2周的患者GVHD发生率分别为14/28和3/42,多因素分析中GVHD预防大于2周的患者GVHD发生率明显降低,对生存率没有影响。初步结果证明改良DLI治疗单倍型移植后复发同样安全、有效。单倍型移植后GPBSCI结合4~6周GVHD短程预防,3~4度急性GVHD发生率为9%。


2.4  体外处理供者T细胞


①选择性输注T淋巴细胞亚群:包括去除CD8+细胞、去除调节性T 细胞、选择性去除CD4+幼稚T 细胞而保留CD4+记忆T细胞等。②输注自然杀伤(NK)细胞:供者来源的NK细胞克隆在“感知”HLA-Ⅰ类分子的缺失后介导了NK 细胞的异源活化,产生GVT效应;而其对正常组织细胞没有影响,因而能够分离GVT和GVHD。③输注次要组织相容性抗原(MHA)特异性T淋巴细胞:限制性表达于造血细胞或肿瘤细胞表面的MHA可作为GVT的理想靶抗原而不引发GVHD。④CD3和CD28共刺激:通过T淋巴细胞体外暴露于抗CD3和抗CD28抗体包被的磁珠扩增提高其抗肿瘤潜能,克服肿瘤导致的T细胞无能,维持并增强CD4+T细胞功能。⑤特异性GVT 效应细胞的产生和输注:包括通过转导自杀基因到供者T淋巴细胞、光化学、化疗或照射等措施灭活同种异体反应性T 淋巴细胞;体外诱导产生GVT特异性细胞毒性T淋巴细胞等。⑥调控抗原呈递细胞。


3DLI疗效的影响因素


3.1  疾病种类及状态


①CML:研究报道DLI治疗56例移植后复发CML,慢性期、加速期、急变期复发的患者CR率分别为73%、33% 和17%。DLI是CML患者移植后早期(分子/细胞遗传学或血液学慢性期)复发的良好选择。②急性白血病:EBMT数据显示,对于移植后复发的399例AML患者,171例接受了DLI治疗,228例未接受DLI治疗,2组总体生存率(OS)分别为21%和9%。染色体核型良好、DLI时疾病处于缓解期为OS的良好预后因素。


3.2  移植至复发的时间


移植后晚期复发疗效优于早期复发。CIBMTR报道移植后复发时间大于36个月者与小于6个月者3年OS分别为38%和4%。在82例单倍型移植后复发患者中,移植至复发的时间影响再次复发率(P=0.021)。


3.3  DLI前联合化疗


DLI之前联合化疗以降低肿瘤负荷有助于提高DLI疗效。EBMT数据显示,DLI前达到再次缓解可进一步降低复发率(P<0.001),提高生存率(56%:15%)。北京大学血液病研究所报道,31例同胞相合移植后复发的患者接受改良DLI,22例DLI前接受化疗,9例直接进行DLI,2组DFS分别为56%和33%(P=0.042);化疗联合DLI治疗单倍型移植后复发患者DFS为36%,根据DLI后微小残留病和GVHD双指标指导下的多次化疗联合DLI可使DFS提高到71%。


3.4  供者类型和细胞剂量


研究表明,随着细胞剂量的增加,累积诱导缓解率增加,T 细胞<107/kG难以诱发GVT效应。此外起效细胞剂量可能与供者类型有关。有研究显示非血缘供者DLI后CR率高于同胞供者(73%:46%)。


3.5  DLI后慢性GVHD 的发生


DLI后GVHD尤其是慢性GVHD的发生可以有效防治复发。前述北京大学血液病研究所的报道中,同胞相合移植后复发的患者接受改良DLI,DLI后慢性GVHD的发生可提高DFS(P=0.048);单倍型相合移植后复发的患者接受改良DLI,慢性GVHD的发生同样可降低再次复发率。


DLI抢先干预移植后微小残留病

1微小残留病标志


目前微小残留病(MRD)的检测包括白血病相关免疫表型(LAIP)的检测,特异融合基因如PML-RARA、AML1-ETO、CBFB-MYH11、BCR-ABL等的定量检测,非特异融合基因WT1的定量检测,TCR、IGH 基因重排的检测以及供受者混合嵌合的检测等。


2DLI抢先干预治疗MRD


研究报道,移植后以TCR、IGH 及WT1监测MRD,MRD阴性或阳性的患者累积复发率分别为16%和36%(P=0.03),应用抢先干预DLI可明显降低血液学复发率。Hasskarl等报道了G-CSF动员的DLI抢先干预移植后供受者混合嵌合、分子或遗传学复发的患者的疗效。也有研究报道了供者T淋巴细胞输注抢先干预供受者混合嵌合的患者,DFS明显高于未接受干预的患者(46%:0,P<0.0009)。北京大学血液病研究所报道移植前缓解状态患者移植后以LAIP结合WT1监测MRD,MRD阴性、MRD阳性应用抢先干预改良性DLI、MRD阳性应用IL-2的患者累积复发率分别为18%、28%和64%(P=0.001),3年OS分别为66%、58%和28%,DFS分别为62%、56% 和24%。移植后早期出现MRD、抢先DLI后MRD持续不转阴、以及DLI后不发生慢性GVHD 为预后不良因素。抢先DLI前是否需要化疗尚无定论。


DLI预防难治/复发患者移植后复发

异基因移植前处于难治/复发状态的患者移植预后仍然较差,许多学者尝试进行预防性DLI。预防性DLI的概念最早来源于去T细胞(TCD)移植,近年来多被非清髓移植或减低预处理剂量移植采用而利用其GVT作用。韩国学者报道,同胞相合移植后17例高危白血病患者中未能按计划接受预防性DLI的10例患者中,仅有2例无病存活;7例按计划在移植后40~120天接受预防性GPBSCI,CD3+细胞中位数为5×107/kg。此7例患者中4例无病存活,皆有慢性GVHD,2例死于复发,1例死于感染。


北京大学血液病研究所将改良的DLI(GPBSCI结合短程免疫抑制剂)用于高危患者移植后复发的预防。在前期研究证实其安全性、可行性的基础上,报道了2个回顾性比较研究的结果。在同胞相合移植治疗难治/复发急性白血病的多中心研究中,预防性DLI的应用使复发率从66%降到46%,3年OS从11%提升到36%,DFS从9%提升到29%;在单倍型移植的单中心研究中,预防性DLI的应用使复发率从55%降到36%,3年OS从11%提升到31%,DFS从11%提升到22%。随后国内进行的预防性DLI国际注册的多中心前瞻研究证实其疗效,根据预防性DLI后MRD 和GVHD 双指标指导下的多次DLI,可使难治/复发患者移植后DFS 提高到50%。南方医科大学南方医院应用加强预处理结合预防性DLI,也使难治/复发患者移植后DFS提高到50%。


DLI在移植后复发分层防治体系中的应用

有效地增强GVT 效应而不增加GVHD 风险,乃至分离GVT和GVHD是移植后恶性血液病复发防治的终极目标。随着对GVT效应及其免疫机制的进一步深入研究以及GVHD防治措施的进展,分子残留技术的应用,将会使高危复发患者的识别变得可能,实现分层及个体化的复发防治。


由此,根据患者移植前的缓解状态,对移植前是否处于难治/复发状态的患者移植后采取不同的治疗策略,即移植前处于难治/复发状态的患者在移植后早期进行预防性DLI,随后在MRD和GVHD指导下进行多次DLI;而移植前处于缓解状态的患者移植后依据MRD的监测指导是否进行抢先干预DLI;对血液学复发的患者进行化放疗结合治疗性DLI,随后根据MRD和GVHD进行多次DLI的策略。总之,以患者移植前的疾病种类和缓解状态以及移植后MRD、GVHD的监测为指导进行危险度分层体系指导下的复发防治策略,实现个性化与统一相结合的治疗理念,最大限度地减少风险,提高疗效。


作者:北京大学人民医院北京大学血液病研究所  王昱

来源:临床血液学杂志2017,v.30;No.217(05)669-672


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